Rak piersi: w oczekiwaniu na nowe terapie

wciąż pozostaje najczęściej występującym rakiem u kobiet na świecie. W Polsce diagnozuje się go każdego roku u ok. 15 tys. kobiet. Prawdopodobnie 1 na 10 w Unii Europejskiej, 1 na 8 w USA i 1 na 12 kobiet w Polsce zachoruje na ten rodzaj nowotworu. Jednak, mimo tych dramatycznych statystyk, widać „światełko w tunelu”. Dziś 3 na 4 kobiety z rakiem piersi przeżyją 10 i więcej lat po diagnozie, czyli dwa razy dłużej niż 40 lat temu. Pojawiają się nowe terapie, nowe leki, tylko niestety w naszym kraju są trudno dostępne…

dr n. med. Barbara Radecka: To prawda. Od lat 70. ubiegłego wieku, kiedy to pojawiły się pierwsze terapie systemowe, chemioterapia i hormonoterapia, dokonał się ogromny postęp. Jest to efekt odkrywania i wprowadzania nowych leków, a także poznania i coraz lepszego rozumienia biologii raka piersi. Dziś wiemy, że rak piersi to choroba niejednorodna. Tak, jak nie ma jednego raka piersi, tak nie ma jednego leku czy jednej terapii. Różne metody leczenia stosuje się w zależności od typu i podtypu nowotworu, jego biologii, parametrów. Dysponujemy nowoczesnymi lekami ukierunkowanymi na poszczególne rodzaje białek, odpowiedzialnych za podziały komórek i wzrost nowotworu. Znaczny postęp dokonał się w leczeniu jednego z podtypów raka piersi, -dodatniego. To choroba o skłonności do agresywnego przebiegu, częściej u młodych kobiet. Dziś, dzięki stosowaniu leków skierowanych na specjalne białko – receptor błonowy HER2 – wyniki leczenia i rokowanie w tej chorobie wyraźnie się poprawiły. Przez wiele lat niewiele się działo się w leczeniu najpowszechniej występującego podtypu raka piersi – tzw. hormonozależnego. Ten podtyp charakteryzuje występowanie w komórce nowotworowej innego typu białek – receptorów estrogenowych lub/i progesteronowych, które mają wpływ na pobudzanie komórki do podziału. Należy podkreślić, że ten podtyp raka występuje u ok. 70 proc. chorych. Najlepszym leczeniem jest hormonoterapia, a chemioterapia jest względnie mało aktywna w leczeniu tego podtypu raka. W zasadzie przez ok. 40 lat dysponowaliśmy tu tylko jednym lekiem blokującym wspomniane receptory hormonalne oraz jego odmianami. Na przełomie wieków pojawiły się nowe leki hormonalne, o odmiennym mechanizmie działania, które stanowiły dodatkową opcję leczenia. Dzięki postępom biologii molekularnej w ostatnich latach odkryto kolejne bardzo obiecujące leki. Nie są to leki hormonalne, ale stosowane łącznie z takimi wyraźnie zwiększają ich skuteczność w leczeniu hormonozależnego raka piersi.

Lek szyty na miarę. Tak dziś mówimy o terapiach spersonalizowanych, celowanych. Rak piersi hormonozależny będzie więc inaczej leczony niż rak HER2-dodatni?

Barbara Radecka: Oczywiście. Dziś mamy całkiem niezłe możliwości personalizacji leczenia. Wybór, a raczej dobór leczenia, jest związany przede wszystkim z wyjściowym stanem zaawansowania nowotworu i jego cechami biologicznymi. Oceniamy, można to kolokwialnie określić, „ile jest raka w człowieku” - czyli zaawansowanie choroby oraz podtyp raka piersi, żeby wybrać najlepsze leczenie. Oczywiście, każdy podtyp może być rozpoznany w stadium wczesnym i stadium zaawansowanym. Najlepiej rokuje właśnie rak hormonozależny. Ale i w tych przypadkach mogą pojawić się trudności w terapii, kiedy nowotwór staje się oporny na leczenie hormonalne i rozwija się hormonooporność. Wówczas standardowa terapia hormonalna nie wystarcza i trzeba sięgnąć po inne. Najtrudniejsza jest terapia w przypadku raka potrójnie ujemnego, występującego u ok. 10 – 15 proc. kobiet chorych na raka piersi.

Mimo wzrostu świadomości, badań przesiewowych pozwalających wykryć chorobę we wczesnym stadium, nowoczesnych możliwości terapeutycznych, wiele kobiet choruje na zaawansowanego raka piersi. Dlaczego? Bo przecież nie w każdym przypadku jest to związane z jakimś zaniedbaniem i, w związku z tym, z późnym rozpoznaniem.

Barbara Radecka: Nowotwór pierwotnie wykryty w stadium zaawansowanym zdarza się u ok. 30 proc. pacjentek. Rak zaawansowany jest często wykrywany u młodych kobiet, co wynika m.in. stąd, że kobiety w tej grupie wiekowej nie są objęte . Choroba przebiega u nich zwykle szybciej i częściej występują bardziej agresywne podtypy raka. Raki zaawansowane dotyczą nowotworów miejscowo zaawansowanych, czyli takich, które objęły całą pierś, oraz występują przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych, ale nie ma przerzutów do narządów odległych – jest to III stopień choroby. Najbardziej zaawansowanym stadium choroby jest stopień IV – to rak tzw. uogólniony, przerzutowy czy rozsiany, w którym występują przerzuty do odległych narządów, najczęściej kości, wątroby czy mózgu.

I do tego jeszcze nawroty…

Barbara Radecka: Niestety, mają miejsce, i wcale nierzadko. Nawrót raka piersi, jak podają statystyki, następuje u ok. 30 – 40 proc. chorych, leczonych pierwotnie we wczesnym stadium. I dotyczy to każdego podtypu nowotworu, aczkolwiek częstość nawrotów jest różna w poszczególnych podtypach.

Jak powinien być leczony rak w stadium zaawansowanym? Podobno nie można go wyleczyć, więc…

Barbara Radecka: Rokowanie i wyniki leczenia raka w stopniu III i IV różnią się, zatem skupmy się może tylko na raku w stadium uogólnienia choroby, czyli w stopniu IV. Jest to choroba nieuleczalna, ale poddająca się leczeniu. Najważniejsze w leczeniu zaawansowanego raka piersi jest przedłużenie życia chorych i poprawa jakości tego życia. Jak już wspomniałam, najlepiej rokującym jest rak hormonozależny, HER2-ujemny, w którym nie ma nadmiernej ekspresji receptorów estrogenowych i/lub progesteronowych, co umożliwia podejmowanie hormonoterapii. Do niedawna problemem była pojawiająca się z czasem oporność choroby na leki hormonalne. Dziś są już leki, które ją opóźniają lub wręcz przełamują. Takim lekiem jest palbociclib (palbocyklib), inhibitor kinaz zależnych od cyklin (CKD), który blokuje wzrost komórek nowotworowych poprzez zahamowanie tzw. cyklu komórkowego. Badania kliniczne wykazały, że w skojarzeniu z terapią hormonalną dwukrotnie przedłuża czas przeżycia wolnego od progresji u kobiet z hormonozależnym, HER2-ujemnym, rozsianym rakiem piersi.

Ale u nas jeszcze niedostępny?

Jeszcze nie, czekamy na jego europejską rejestrację i, mam nadzieję, . W tej chwili kilka kolejnych leków o podobnym mechanizmie działania jest w różnych fazach badań klinicznych. Naprawdę sporo się dzieje w tej materii. Trzeba jednak podkreślić, że nowoczesne leczenie raka piersi, jak zresztą i innych nowotworów, to dziś głównie leczenie systemowe, kompleksowe. A to nie tylko terapia, mająca na celu walkę z samym nowotworem, ale walka z objawami ubocznymi, towarzyszącymi terapii. Co prawda nowoczesne leki dają ich coraz mniej, ale w przewlekłym leczeniu nawet niezbyt nasilone objawy niepożądane bywają problemem.

Wracamy więc do głównego celu leczenia zaawansowanego raka piersi, czyli do poprawy jakości życia.

Barbara Radecka: Tak. Przedłużenia życia i poprawy jakości, to powinno iść w parze. Dzięki lekom, które łączą te cechy, choroba nowotworowa może stać się chorobą przewlekłą.

Czy nie uważa Pani, że kobiety z zaawansowanym rakiem piersi są dużo gorzej traktowane przez naszą służbę zdrowia niż te, znajdujące się na wczesnych etapach choroby, że ich potrzeby nie są właściwie zaspokajane? Czy to nie jest efekt wprowadzenia pakietu onkologicznego?

Barbara Radecka: Nie mieszajmy do tego ! Zresztą, wiązanie tego z pakietem to spłycenie problemu. Od dawna wiele mówimy o wczesnym raku piersi. Prowadzimy akcje edukacyjne, informacyjne. Upowszechnia się wykonywanie badań przesiewowych. Do świadomości społecznej dotarło, że rak wcześnie wykryty jest uleczalny. W tej populacji chorych medycyna odnosi sukcesy. Miło jest prowadzić takie chore, dobrze się o tym pisze i czyta…

Zaawansowany rak piersi to znacznie trudniejszy problem medyczny i społeczny. Takie chore wymagają szerokiego wsparcia lekarskiego, psychologicznego. Cierpią fizycznie i psychicznie. Choroba rujnuje ich życie codzienne, muszą rezygnować ze swoich planów, aktywności. Cierpi cała ich rodzina. Wyniki leczenia takich chorych są nadal niezadawalające, a choroba skraca ich życie. Trudno tu mówić o sukcesie, prawda? I, proszę uderzyć się w pierś, w mediach ten temat też jest prawie nieobecny, bo trudny, bo smutny…Bo niemedialny…

Nowotwory piersi to choroba przede wszystkim kobiet po menopauzie, jej ryzyko wzrasta z wiekiem. I temu raczej trudno zapobiec, bo czasu jeszcze nie potrafimy cofnąć. Ale są też inne czynniki ryzyka. Gdybyśmy im zapobiegli, uniknęlibyśmy choroby?

Barbara Radecka: Do czynników zwiększających ryzyko zachorowania należy, poza wiekiem, , krótki okres karmienia piersią albo niekarmienie, , nadużywanie alkoholu, dieta wysokotłuszczowa i wysokoprzetworzona, obecność określonych mutacji genów. Jednak mechanizmy określające te zależności nie zostały jeszcze do końca odkryte.